Lecciones Aprendidas

Lecciones aprendidas derivadas de las investigaciones de seguridad de accidentes marítimos

Una investigación de seguridad sobre accidentes marítimos no termina con la publicación del Informe Final de la investigación, podría decirse que en esa parte termina el procedimiento propiamente, ya que posterior a ello, está la actividad de seguimiento de las recomendaciones del Informe Final y la extracción de las lecciones aprendidas luego de realizada la investigación.

En ésta última parte, están presentes las actividades de seguimiento y control que cada Administración/Autoridad Marítima, bajo la premisa de la responsabilidad estatal de evitar en lo posible que ocurran accidentes similares a futuro en aras de proteger y mantener la seguridad del espacio acuático jurisdiccional y todo lo que ello implica, ya sea por sí misma o por un organismo administrativo dependiente, lleva a cabo la investigación de un accidente marítimo.

Cómo entender a las lecciones aprendidas

Surgieron en los años 60s cuando se crea el Project Management Institute (PMI) en los Estados Unidos, Institución que definió las lecciones aprendidas y desarrolló un procedimiento de obtención de las mismas. Esa obtención forma parte de la gestión de un proyecto ejecutado por una empresa o institución, debido a que "los errores y aciertos quedan registrados para ser usados en futuras iniciativas y de esta manera la organización aprenda y mejore continuamente" (Comino L., PMI España), documento en línea titulado Método para la elaboración de lecciones aprendidas.

Nota: La mayor información que se encuentra disponible sobre las lecciones aprendidas está directamente relacionada con la gestión de proyectos, ya que se origina en esa área de conocimiento como un proceso más a realizar.

Para una mayor comprensión del tema es importante definir las Lecciones Aprendidas, de acuerdo a Comino L., PMI España, son:

"... el conocimiento adquirido en base a las experiencias que se dan durante la realización de uno o varios procesos durante el Ciclo de Vida de un proyecto. Durante la realización de actividades a lo largo de cada fase y desde la reflexión y el análisis crítico sobre los factores que pueden haber afectado positiva o negativamente a esa experiencia..."

Luego, continúa mencionando que de allí se pueden extraer las Lecciones Aprendidas y que a su vez pueden generar una amenaza o una oportunidad posible o real.

También se señala que, muchas de las definiciones que existen sobre las Lecciones Aprendidas están dirigidas a las organizaciones como empresas (públicas o privadas) que llevan a cabo proyectos. Por ello, se resalta una definición mencionada en una Nota Técnica del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) suscrita por Luna y Rodríguez, 2011, titulada "Lecciones aprendidas" muy interesante y mas acorde con el tema de la investigación de accidentes marítimos. Es la siguiente:

"... conocimiento adquirido sobre un proceso o una o varias experiencias, a través de la reflexión y el análisis crítico sobre sus resultados y los factores críticos o condiciones que pueden haber incidido sobre su éxito o lo obstaculizaron. Las lecciones aprendidas se enfocan en la hipótesis que vincula causalmente los resultados buscados y aquello que ha funcionado o no ha funcionado para alcanzarlos." (pág. 1)

Posible adaptación de este concepto a la investigación de accidentes marítimos: Al realizar una investigación de este tipo se van analizando procesos y procedimientos sobre la gestión en general del buque siniestrado y, para lograr la determinación de las causas del siniestro marítimo, se pueden utilizar diferentes técnicas de análisis sobre los resultados/factores/condiciones que influyeron en la ocurrencia del accidente o bien, que pudieran haber evitado al mismo.

De esa forma hay una vinculación causal entre lo que ha y no ha funcionado, relación de causa y efecto que permite identificar cuáles circunstancias generaron el siniestro, y a destacar: que puede ser aplicada en situaciones similares, ahí su importancia.

Valor agregado de las Lecciones Aprendidas

Para entender el valor agregado de las Lecciones Aprendidas, tengamos en cuenta lo siguiente: El Informe Final de la investigación tiene recomendaciones, luego de eso los investigadores pueden establecer las Lecciones Aprendidas (no está contemplado en el Código de Investigación de Siniestros vigente que deban establecerse lecciones aprendidas), pero de las Lecciones Aprendidas surgen nuevas recomendaciones, ahí está su valor agregado, así se señala en la citada Nota Técnica del BID, además de ser una práctica que ha venido realizando la Organización Marítima Internacional (OMI) desde hace algunos años.

Dos aristas

En este punto se encuentran dos aristas la primera, referida a las Lecciones Aprendidas producto de la investigación y la segunda, las Lecciones Aprendidas del procedimiento de investigación en sí mismo. Esta última sí está relacionada a la gestión de proyectos porque se trata de determinar los aciertos y errores que se produjeron a lo largo de la investigación de seguridad. De esa manera se tienen:

1. Las lecciones aprendidas de la investigación del accidente y

2. Las lecciones aprendidas del procedimiento de investigación del accidente.

Los aspectos anteriores sobresalen por sí mismos surgiendo de dichas lecciones nuevas recomendaciones, pudiéndose determinar lo siguiente, de acuerdo a la misma Nota Técnica comentada, en relación a sistematizar las Lecciones Aprendidas:

"1. factores de éxito (eficacia, eficiencia, sostenibilidad),

2. deficiencias (shortcomings) en políticas, estrategias, programas, proyectos, procesos, métodos y técnicas,

3. potenciales soluciones a problemas recurrentes mediante la identificación de nuevos cursos de acción,

4. potenciales soluciones para replicar éxitos, y

5. potenciales cursos de acción para mitigar riesgos." (pág. 2)

Fuente: Elaboración propia a partir de la Nota Técnica "Lecciones Aprendidas, 2011, BID.

Lo anterior genera que el proceso de obtención de las Lecciones Aprendidas tome una gran relevancia, ya que pueden surgir de allí verdaderas piedras preciosas de conocimiento y toma de decisiones llevadas a la acción al realizar una investigación de accidentes marítimos. Pero antes del pasar al procedimiento de obtención veamos sus características.

Características de las Lecciones Aprendidas

1. Surgen de un proceso reflexivo y de análisis crítico de la investigación, entre otras técnicas que pueden utilizarse para su obtención.

2. Van dirigidas a todos los interesados en la investigación de un accidente marítimo.

3. Son de dos tipos: lecciones aprendidas del accidente marítimo y lecciones aprendidas del procedimiento de investigación propiamente.

4. Las surgidas del accidente marítimo son públicas, mientras que las surgidas del procedimiento de investigación tienen carácter privado.

5. Las públicas tienen como objetivo educar y concientizar sobre las causas del accidente y cómo evitarlo a futuro (medidas de seguridad), las privadas tienen por objetivo introducir mejoras en el procedimiento de investigación del accidente, observadas y experimentadas por los investigadores.

Estás características son propias, surgidas del estudio de las lecciones aprendidas, y a medidas que vaya avanzando en el tema, serán perfectibles y pueden ser ampliadas; se agradecen sus comentarios al respecto. Ahora pasemos al proceso de obtención de las mismas.

Proceso de obtención de las Lecciones Aprendidas

En el caso de las lecciones aprendidas de la investigación del accidente, las mismas derivan de un proceso de reflexión y análisis crítico (entre otras técnica), sobre los aspectos de seguridad que estuvieron inmersos en la ocurrencia del accidente y, como valor agregado, de ellas surgen nuevas recomendaciones, punto ya comentado.

Un ejemplo de ello podemos verlo en la página oficial de la OMI en la sección de Lecciones Aprendidas para la gente de mar, segmentada por años y tipo de accidente, las cuales se mantienen disponibles para su consulta. Se trata de forma precisa y directa la enseñanza que dejó la investigación de un siniestro.

Por su parte, Luna y Rodríguez, 2011, mencionan que la sistematización de las Lecciones Aprendidas pasan por un ciclo de gestión compuesto por:

Identificación: de relaciones causales sobre lo que funcionó y no funcionó tan bien en cuanto a los resultados esperados de la experiencia, iniciativa o proceso que se está analizando.

Documentación: referido al desarrollo de elementos clave de una lección aprendida, la reconstrucción lógica que llevó a que ocurrieran unos resultados y las relaciones de causa y efecto ya identificadas.

Diseminación: para dar a conocer que existe un nuevo conocimiento con el propósito de que sean re-usadas por otros.

Re-uso: cuando las lecciones aprendidas se aplican en otras experiencias y/o contextos

Como referencia de identificación, documentación y diseminación se tiene la publicación "Safety Digest" en su primera edición de 2024, disponible en la página web del Marine Accident Investigation Branch del Reino Unido (MAIB), donde se encuentran publicados accidentes marítimos investigados por ellos en los últimos meses hasta la fecha de la publicación (01 de abril de 2024), con las lecciones aprendidas por cada accidente investigado, enfocadas en la investigación no en el procedimiento; aquí el link de descarga.

En cuanto al re-uso, por tratarse de aplicación a futuro, queda de parte del público (gente de mar, patrones deportivos y de embarcaciones de recreo, propietarios y armadores de buques, público en general) al cual se han diseminado las lecciones, su puesta en acción en casos similares.

Ahora bien, en referencia a las lecciones aprendidas del procedimiento de investigación del accidente, se han desarrollado diferentes métodos de obtención de este tipo de Lecciones Aprendidas, todas enfocadas en la gestión de proyectos, trasladándolas al procedimiento de investigación de accidentes.

Uno de esos procedimientos es muy simple: Identificar - Documentar - Analizar - Almacenar - Recuperar (en referencia a que otros equipos de trabajo pueden usar las lecciones aprendidas), pero hay que ir más allá.

Por ejemplo, cada organismo de investigación, sea público o privado, puede tener un proceso propio de obtención de Lecciones Aprendidas. Tal es el caso de la Junta de Seguridad en el Transporte, organismo adscrito al Ministerio de Economía de la República Argentina. Dicha Junta tiene disponible en línea un documento titulado "Estado del arte sobre "Lecciones Aprendidas"", donde destacan la importancia de hacer un registro de las lecciones aprendidas y mencionan a su vez al "Ciclo de gestión de lecciones aprendidas y el Ciclo de proyectos en el BID" y establecen su propia "Matriz de documentación de LA".

Claves para su obtención:

De acuerdo a un artículo publicado en el página 10 Ingeniuus en el año 2019 sobre las Lecciones Aprendidas, se tiene lo siguiente como claves para su obtención (siempre trasladando de proyectos a investigación de accidentes marítimos):

• Pueden identificarse en cualquier momento del proceso -de investigación-.

• Deben documentarse y quedar asentadas en la base de datos -de la investigación y de la organización que realiza la investigación-.

• Con el objetivo de evitar los mismos errores -al realizar otra investigación-.

• Volver a producir el mismo éxito -en futuras investigaciones-.

• Crearse un formato o matriz de lecciones aprendidas.

• Divulgarse a los interesados.

El objetivo es introducir mejoras en el procedimiento de investigación propiamente y a su vez aprender de los aciertos y errores que pudieron haber ocurrido.

Por otra parte, explica Comino, PMI España, que existen diferentes fases dentro de un proyecto a las cuales se hace referencia en el PMBOOK, para obtener las lecciones aprendidas, por tanto, en cada fase de la investigación podrían extraerse dichas lecciones, y para ello amplia las claves que se señalaron más arriba, son las siguientes:

Fuente: Elaboración propia a partir del documento Método para la elaboración de lecciones aprendidas, PMI España.

De acuerdo al mismo documento, lo anterior conlleva a "cambiar alguno de los procesos de la organización" y a "Establecer Procedimientos escritos que puedan llegar a ser auditables".

Finalmente, la forma de gestionar las lecciones aprendidas dependerá de cada ente/organismo que realice una investigación de seguridad de accidentes marítimos.

Conclusión

Cuando se obtienen las Lecciones Aprendidas se extrae la esencia de la investigación, el summun de la misma, donde aquel accidente que podemos calificar de grave, negligente, incluso de triste dañino, se convierte en una propicia, inestimable y apreciada enseñanza; elevando de esa manera el objetivo inicial de este tipo de investigaciones que es el establecer las causas para evitar que en el futuro ocurran accidentes similares, dándole una nueva dimensión.

De esa manera, no sólo las lecciones aprendidas de la investigación sino también las del procedimiento de investigación quedan integradas, generando un cierre completo a todo el procedimiento.

Andreína Hernández

Buenos Aires, Argentina

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Referencias:

• 10Ingeniuus. "Lecciones aprendidas: qué son y para qué sirven", 2019. Documento en línea, disponible en: https://ingennus.com/lecciones-aprendidas-que-son-para-que-sirven/.
  

• Asana. "Cómo documentar las lecciones aprendidas en la gestión de proyectos",  2024. Documento en línea, disponible en: https://asana.com/es/resources/lessons-learned#los-5-pasos-del-modelo-de-lecciones-aprendidas.
  

• Comino L. Miguel. "Método para la elaboración de lecciones aprendidas". Documento en línea, disponible en: https://pmi-mad.org/socios/articulos/1482-metodo-para-la-elaboracion-de-lecciones-aprendidas.

• Flores J., El Origen de los Factores "Críticos de Éxito y las Lecciones Aprendidas", 2011. Documento en línea, disponible en: https://proyectum.com/sistema/blog/el-origen-de-los-factores-criticos-de-exito-y-las-lecciones-aprendidas/.

• García C., "¿Cómo sistematizar las lecciones aprendidas de los proyectos de desarrollo?" 2016. Banco Interamericano de Desarrollo. Documento en línea, disponible en: https://blogs.iadb.org/conocimiento-abierto/es/como-sistematizar-las-lecciones-aprendidas-de-los-proyectos-de-desarrollo/.

• Junta de Seguridad en el Transporte. "Estado del arte sobre "Lecciones Aprendidas"",  2024, Documento en línea, disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/2020/12/estado_del_arte_de_lecciones_aprendidas.pdf.

• Llaguno D, Granados J. "Cómo potenciar las lecciones aprendidas de los proyectos de desarrollo", 2017. Banco Interamericano de Desarrollo, Documento en línea, disponible en: https://blogs.iadb.org/conocimiento-abierto/es/como-potenciar-las-lecciones-aprendidas-de-los-proyectos-de-desarrollo/.

• Luna E., Rodríguez L., "Lecciones Aprendidas", 2011, Banco Interamericano de Desarrollo, Documento en línea, disponible en: https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/3855/Lecciones%20Aprendidas.pdf?sequence=1.

• Marine Accident Investigation Branch. Safety Digest 1/24,  2024. Documento en línea, disponible en: https://www.gov.uk/government/news/maib-safety-digest-12024-published.